内視鏡検査を受けて以前大腸ポリープをとったことがある方、知り合いがポリープとった方もおられると思います。
大腸ポリープとはどんなもので、大腸がんと関連があるのか、とったほうがよいのかについておつたえします。
大腸ポリープとは
大腸ポリープは、「大腸の内側に向かって隆起する病変で、組織学的な良悪性は問わない」とされています。大雑把にいうと出っ張っていればすべて大腸ポリープです。
平べったいものもポリープといいますが、明らかな大腸がんはポリープとはいいません。
大腸ポリープの種類
大腸腺腫
大腸粘膜を形成する腺の細胞が増殖した良性の上皮性腫瘍のことです。ポリープの多くは大腸腺腫です。見た目によって隆起型（でっぱっているもの）、表面型（ひらべったいもの）に分類されております。
隆起型は、Ⅰp(有茎性)、Ⅰsp(亜有茎性)、Ⅰs(無茎性)に分けられます。表面型は、Ⅱa(表面隆起型)、Ⅱb(表面平坦型)、Ⅱc(表面陥凹型)に分けられます。内視鏡検査でよくみるのが、隆起型か表面型のⅡaです。Ⅱb、Ⅱcの形態は頻度が低いです。
Ⅰp
Ⅰs
Ⅱa大腸鋸歯状病変
腺管が鋸歯状のこぎりの歯のような構造を呈する病変のことです。WHO（世界保健機関）は鋸歯状ポリープを、①鋸歯状腺腫/ポリープ（SSA/P）②古典的鋸歯状腺腫（TSA ）、 ③過形成性ポリープ（HP）の３つに分類しました。
以前は大腸がんにはならないとされていたのですが、現在、大腸がんの20%程度は、このような病変から発生していると考えられています。
SSA/P
病理学的には、腺管拡張、分枝、腺底部の水平方向の拡張部像のうち、２つ以上の所見が病変全体の10%以上に認められるものと定義されています。
内視鏡の見た目は、粘液がついた白色調の平べったいポリープです。
古典的鋸歯状腺腫（TSA：traditional serrated adenoma ）
隆起が主体でさんごのような特徴的な見た目が多いです。
過形成性ポリープ
どの結腸、直腸にも発生しますが、直腸、S状結腸によくみられます。5mm以下の白色の平坦なものが典型的です。典型的なものは、がん化のリスクはほとんどないとされております。
日本、欧米のガイドラインでは、直腸、S状結腸の5mm以下の過形成性ポリープは放置してよいとされています。10mm以上の大きめのものは切除したほうがよいです。
側方発育型腫瘍(LST:laterally spreading tumor)
側方への腫瘍進展が特徴的な10mm以上の病変の通称です。
20mm以上の大きな病変になると、通常の方法で切除するとバラバラにとることになり、病理評価が困難になります。分割せずに切除するためには、入院して内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が必要となります。
大腸がんの発癌経路
ポリープからがんへの主な進展経路には、
- 大腸腺腫から進展するadenoma-carcinoma sequence
- TSAやSSA/Pなどの鋸歯状ポリープから進展するserrated pathway
の２つが主に指摘されています。大腸腺腫から大腸がんができるadenoma-carcinoma sequenceが6-８割程度とで主ながんの経路です。
ポリープは急にがんになることは少なく、大きくなるにつれてがんが含まれる確率が増加します。国立がんセンター中央病院の報告では、５mm以下のものでは約０．５％、６―９mmのものでは約３．３％、１０mm以上のものでは、約２８．２％にがんが見つかったと報告されています1)。
1）Sakamoto T et al. Colorectal Dis 15: e295-e300
大腸ポリープ切除
大腸ポリープと、表面の大腸がんについては、内視鏡よって治療、治癒が可能です。ポリペクトミーや、粘膜切除術（EMR）、粘膜下層剥離術（ESD）などの方法があります。このうち、外来でできるのは、ポリペクトミーとEMRです。10mm以下の小さなポリープに対し電流を用いずにそのままポリープを切除するコールドポリペクトミーという治療が国内でも広まりつつあります。コールドポリペクトミーは、EMRと比較して切除後の潰瘍が小さく、浅いことが特徴で、出血や穿孔といった合併症が少ないと報告されています2)。
当院では、コールドポリペクトミーを積極的に行い、出血率を下げるよう努力しております。大きな病変についても可能であればEMRを行っております。正確な診断をした上で、検査中に見つかったポリープをできるだけその場で切除する日帰り治療を行っております。
ポリープの数に関しては、多数のポリープを切除することでの出血率の上昇、検査時間が伸びることでの負担を考慮し、１回の検査で切除するポリープは５個程度を目安としております。
2）中谷 行宏、松田 尚久、斎藤 豊 大腸ポリープ：消化器内視鏡データリファレンスブック2017 1486-1489
入院が必要な場合
外来での切除が危険と判断される場合、具体的には20mm以上の大きなポリープで一括切除が望ましい場合、粘膜下層に及ぶ深い癌が考えられる場合、抗血栓薬、抗凝固薬を止めることが難しく、出血の可能性が高い場合などでは入院での治療が可能な専門施設へ紹介させていただいております。
クリーンコロン（すべての大腸ポリープ切除）
大腸内視鏡検査において、認められたポリープを全て摘除し、何も病変が残っていない大腸を「クリーンコロン」と呼んでいます。がんはもちろん、今後がんになる可能性があるポリープを見つけたら、全て摘除してしまうことで大腸内を「きれい」にして、大腸がんのリスクを減らそうというものです。クリーンコロンにすることで、大腸がんの発生率が大幅に（76-90%）減少し、大腸がんでの死亡率を減少させることが、New England Journal Of Medicineという有名な雑誌で発表されています3）。できるかぎり多くのポリープをみつけ、すべてのポリープを切除することが大腸がんの予防につながります。
3)S J Winawer et al. N Engl J med. 1993 Dec 30;329(27):1977-81
多くの場合ポリープが大きくなることで
