高血圧症

1 高血圧とは

診察室の血圧で140/90mmHg以上、家庭血圧で135/85mmHg以上が高血圧と定義されております。正常血圧は120/80mmHg以下であり、120/80mHg以上の方も、血圧管理の対象に含まれています。高血圧は最も頻度の高い生活習慣病であり、2016年の国民健康・栄養調査によると、有病率は、40歳-74歳の男性60%、女性41%、75歳以上では男性74%、女性77%と報告されています。我が国の高血圧患者は4300万人と推計されており、年齢性別ごとの推計患者数は、加齢とともに血圧は上昇する傾向があります(高血圧患者数推計値)。

高血圧

2 高血圧の症状とリスク

高血圧に、症状はほとんどありません。血圧がかなり高いときに頭痛、めまいなどの症状がでることもありますが、自覚症状がないことがほとんどです。健診などで指摘された高血圧を放置した場合、知らないうちに心臓や血管に負担がかかり、心臓病、脳卒中、腎臓病など、命にかかわる病気を引き起こす原因になります。また、高血圧は全身の動脈硬化も進めます。動脈硬化による疾患(心筋梗塞、脳梗塞など)による死亡は、がんに次ぎ、日本人の死因の約26%を占めています。

3 高血圧の分類

診察室以外での血圧測定としては、家庭血圧測定があります。診察室での血圧のほうが緊張のためか高めにでることが多いです。家庭血圧には、診察室血圧と同等か、それ以上の信頼性があり、血圧値のレベル分類に差がある場合には、家庭血圧による診断を優先します。

4 高血圧の管理、治療方針

降圧治療の報告では、収縮期血圧が10mmHgまたは拡張期血圧が5mmHg下がると、主要血管イベントは約20%、脳卒中で30-40%、冠動脈疾患で約20%、心不全で約40%、全死亡で10-15%減少することが明らかにされています。

高血圧は脳心血管病の主要な危険因子であり、他の危険因子も合わせて、高リスク、中等リスク、低リスクに分類されます。

高血圧

4-1 脳血管病のリスク

このようなリスク分類に基づき、治療を検討します。どの程度血圧を下げるかは、年齢、基礎疾患等に応じて降圧目標が定められており、それに応じて降圧治療を行います。

高血圧

4-2 高圧の治療目標

リスクが高い方には厳しい降圧目標が設けられておりますが、高齢者など血圧を下げすぎないほうがよい方もおられます。血圧を下げすぎた場合、死亡、脳卒中、腎機能低下の増加が報告されており、非高齢者には120mmHg未満、高齢者では130mmHg未満に血圧が低下した場合には注意が必要です。

5 生活習慣の改善

生活習慣の改善は、血圧を下げる効果が期待されるだけでなく、高血圧を予防する観点からも重要です。

5-1 食塩制限

塩分の取り過ぎは高血圧の原因になります。食塩の過剰摂取が血圧上昇と関連することは、多数報告されており、減塩の降圧効果についても介入試験で証明されています。日本人の食塩摂取量は徐々に低下傾向ですが、平成29年の国民健康・栄養調査では、男性10.8g/日、女性9.1g/日と報告されており、依然として多い状態です。その人がどれくらい食塩を摂取しているかは、尿を用いた尿中ナトリウム値から推定することもできますが、信頼度は高くなく、減塩の指導を行いながら効果を判断することが必要です。

5-2 適正体重の維持

肥満によって高血圧が上昇することは、多くの研究により報告されています。高血圧発症リスクについて、BMI<20kg/m2を1とすると、BMI25.0-29.9kg/m2で1.5-2.5倍と推定されています。日本人の肥満者を対象とした研究で、3%以上の減量で有意な降圧効果があることが示されています。適正体重を維持することが重要です。

5-3 運動療法

メタ解析の結果では、運動は収縮期血圧で2-5mmHg、拡張期血圧で1-4mmHgの低下が期待できると報告されています。身体活動量の増加は、血圧低下のみではなく、体重、体脂肪、ウエスト周囲長の減少、インスリン感受性の改善、血清脂質の改善、骨格筋量維持や関節疾患予防・改善、持久体力の増加、メンタルヘルス不調の予防などについての報告があり、様々なメリットがあります。運動強度は、最大酸素摂取量の40-60%程度の有酸素運動が推奨されています。

6 薬物療法

血圧が高くなるほど、生活習慣の改善のみで目標血圧に達することは困難になり、降圧薬による治療が必要となります。個々の高血圧患者に対して、最も降圧効果が高く、基礎疾患等の病態に適した降圧薬を選択します。

カルシウム(Ca)拮抗薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)、アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬、利尿薬、β遮断薬の5種類の主要降圧薬は、いずれも脳心血管病を抑制する効果が証明されています。それぞれの積極的適応、禁忌や慎重投与となる病態があり、病態に応じた降圧薬を選択します(図1)。積極的適応がない場合の高血圧に対しては、最初にCa拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬のなかから選択し、降圧不十分の場合には併用療法を行います。同一薬の倍量投与よりも、異なるクラスの降圧薬を併用するほうが、降圧効果が大きいとされています。

高血圧

積極的な適応となる病態があれば、その薬剤を優先して使用します。積極的適応がなければ、ARB、ACE阻害薬か、Ca拮抗薬、サイアザイド系利尿薬のいずれかから開始します。効果が不十分の場合、2種類、3種類と併用する薬剤が増やして、目標血圧を目指します。

7 二次性高血圧

多くの高血圧は原因が不明ですが、二次性高血圧は特定の原因による高血圧です。頻度は比較的高く、全高血圧患者の10%以上にのぼります。若年発症の重度高血圧や50歳をすぎてから発症した高血圧では、二次性高血圧を疑います。二次性高血圧には様々な原因がありますが、代表的な原因は原発性アルドステロン症です。

7-1 原発性アルドステロン症

高血圧における原発性アルドステロン症の有病率は5-15%と報告され、もっとも頻度の高い二次性高血圧の原因です。アルドステロンは副腎で生産されるミネラルコルチコイドで、ナトリム貯留とカリウム排出をもたらします。アルドステロンが過剰に分泌されると、低カリウム血症、高血圧をきたします。アルドステロン症は、副腎の腺腫によることが多く、臓器障害の原因となるため、可能であれば外科的に切除します。

まとめ

高血圧は最も頻度の高い生活習慣病で、脳心血管病の原因となります。まずは、生活習慣の改善を行い、それでも血圧が改善しない場合には、内服での降圧治療が必要になります。当院では、それぞれの方の年齢、病態によって適切な治療法を検討し、相談しながら治療を行っております。

登戸なかたに消化器・糖尿病内科
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